La déglutition


    La déglutition :
    C’est le passage du bol alimentaire de la cavité buccale jusque dans l’estomac. Le bol alimentaire, c’est la quantité d’aliment préparée par l’étape buccale (insalivé,…).
    La déglutition présente 3 étapes : temps buccal (volonté), temps pharyngien et temps oesophagiens, qui sont entièrement réflexes, inéluctables. Le temps buccal est complètement contrôlé par la volonté.
    1 . Moyens d’étude:
    - Visualiser le phénomène : par des techniques radiologiques : il suffit d’opacifier les aliments (ou les liquides). Du point de vue clinique, c’est équivalent au TOGD (transit oesophago-gastro-duodénal).
    - Mesurer les forces : par la manométrie digestive (mesure de pressions), avec des sondes dans la lumière digestive reliées à des capteurs de pression. On utilise soit des sondes avec du liquide (qui sont les plus utilisées), soit des sondes électroniques (+ chères, moins confortables). On introduit ces sondes dans le tube digestif par le nez jusqu’à l’estomac en mesurant la pression à chaque niveau en période de repos et d’activité.
    - Autres techniques : électromyogramme (EMG) (activité électrique du muscle), ou bien pHmétrie oesophagienne.
    Il y a des reflux gastro-oesophagiens (chez tout le monde mais pas trop). On étudie ainsi l’étanchéité du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO).
    Physiopathologies :       -déglutition difficile = dysphagie (peut être due à une contraction inefficace)
    -achalasie = non ouverture du SIO.
    -reflux gastro-oesophagiens.
    2 . Etape buccale :

    La plupart des muscles intervenant sont striés. Il y a mise en jeu des muscles de la mastication, qui doivent maintenir les muscles de la mastication en position haute. Le bol alimentaire se place au centre de la langue. La pointe ramasse un peu de salive et s’appuie sur le palais dur, d’avant en arrière, ce qui pousse le bol alimentaire très énergiquement en direction du pharynx.
    La commande est double : volontaire, et réflexe (déclenchée par les suites de la déglutition : centres bulbaires de la déglutition).
    3 . Etape pharyngienne :
    · Morphologie : le pharynx est un conduit dont les parois contiennent des muscles striés : contraction rapide et forte, mais non contrôlée par la volonté. Il y a plusieurs orifices : 2 en haut, et 2 en bas. Le larynx est ouvert en temps normal. L’œsophage est fermé en haut par le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO).
    · Mécanisme :
    o Motricité principale : elle pousse le bol alimentaire. C’est une contraction très énergétique, très rapide, et très efficace car elle se déplace dans le sens du transit : elle est péristaltique. P »»1 seconde. Elle va à une vitesse de 10 à 15 cm / s.      1 hPa correspond à 1 cm d’eau. 100 hPa. La contraction dure
    o Motricité annexe : elle intervient pour pousser dans la bonne direction. Avant la déglutition, il y a inspiration puis arrêt de la respiration. Il ne faut pas que le bol alimentaire revienne en arrière : la langue pousse vers le haut sur toute la longueur et fait remonter le voile du palais pour boucher les fosses nasales, ce à quoi aident les piliers en se contractant. Pour le bas, il faut fermer l’orifice supérieur du larynx. Tout d’abord il y a ascension du larynx qui vient fermer son orifice en s’appuyant contre la langue. De plus, l’épiglotte bascule et vient fermer le larynx. Il y a une sécurité qui est la fermeture des cordes vocales (glotte). Il y a aussi ouverture très rapide du sphincter pour laisser passer le bol alimentaire.
    · Contrôle : il est nerveux. Il y a un centre de la déglutition bulbaire, qui a des associations avec des centres plus haut situés. Il fonctionne essentiellement par réflexe.
    · Les stimulus : c’est le contact du bol alimentaire avec les formations sensibles en arrière de la bouche : luette, piliers, et paroi du pharynx.
    Les voies afférentes : V, IX, X. Elles arrivent au bulbe, qui envoie des ordres aux noyaux.
    Les voies efférentes : V, VII, IX, X, XII.
    Associations intercentrales : avec le centre bulbaire de la respiration, et avec des centres plus haut situés, ce qui explique que l’on puisse volontairement déclencher la déglutition. C’est un programme pré-établi.
    4 . Etape oesophagienne :
    1°) Morphologie :
    L’œsophage est un tube qui va du cou jusqu’à l’estomac. Il est revêtu d’une muqueuse. Il y a deux sortes de fibres musculaire : striées, et lisses (sont caractéristiques du TD). Le 1/3 supérieur de l’œsophage contient des fibres musculaires striées, le 1/3 inférieur des fibres lisses, et le 1/3 moyen contient les deux.
    Ces fibres sont regroupées en deux couches (tout le long du TD) :
    -couche musculaire interne, circulaire (anneau de contraction très efficace)
    -couche musculaire externe, longitudinale.
    L’innervation est extrinsèque (par des nerfs). Il existe cependant une innervation intrinsèque (muscles lisses), c’est à dire qui met en jeu des cellules nerveuses locales, dans la paroi digestive.
    Ces plexus myentériques sont des cellules très très nombreuses, articulées. Ce sont de véritables centres nerveux, autonomes, mais ils servent de relais à l’innervation extrinsèque. Les plexus sous-muqueux sont eux beaucoup moins nombreux, et intéressent surtout la sécrétion.
    2°) Les sphincters :
    · Supérieur : muscle cricopharyngien. C’est un muscle strié, très efficace. Il a une contraction circulaire, et une zone de pression qui fait 2 cm de haut au plus.
    · Inférieur : il y a des formations annexes :
    Le sphincter est un épaississement de la couche musculaire lisse interne (circulaire).
    L’orifice de l’œsophage dans le diaphragme s’appelle le hiatus oesophagien. Le rétrécissement s’appelle le vestibule, et fait »5 cm de haut.
    Le diaphragme est un muscle contracté (?), qui pince l’œsophage : c’est la pince diaphragmatique. Donc le diaphragme maintient aussi l’œsophage en place. C’est très important car la muqueuse oesophagienne et celle gastrique forment un angle (angle de Hiss) qui doit être aigu. Ainsi, quand la pression gastrique est trop importante, la valvule remonte et ferme encore plus l’œsophage.
    Le sphincter s’appelle le cardia.
    Au niveau de la muqueuse, il y a des plis qui participent à l’étanchéité.
    • Sphincter supérieur de l’œsophage : au repos, il est fermé par un tonus permanent, d’une pression P » 50 hPa (souvent 100). En activité, il y a relaxation du SSO ½ seconde avant le passage du bol alimentaire. Il reste ouvert pendant environ 1 seconde. Il se referme très vite avec une pression double et revient très vite à sa pression de repos.
    • Corps de l’œsophage : au repos, il y a une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique), ce qui est du à la respiration. P » -5 hPa, mais ça varie de –3 (expiration) à –8 (fin d’inspiration). Il y a trois sortes d’ondes :
      * Onde péristaltique primaire : c’est un anneau de contraction qui se déplace dans le sens du transit. C’est du surtout aux fibres musculaires circulaires.               P » 100hPa,  durée » 3 secondes,  vitesse » 3 cm/s 
    * Ondes secondaire : même morphologie, mais différence de déclenchement. Les ondes I sont les plus importantes, et sont déclenchées par la déglutition. Les ondes II sont déclenchées par la distension de l’œsophage, quand il reste des aliments par exemple. Elles vident et nettoient l’œsophage. Les ondes I  représentent 90 à 95 % de notre déglutition, et les ondes II le reste, c’est peu important.
    * Ondes tertiaires : ce sont des ondes de contraction, qui ne se déplacent pas. Ces ondes sont une gêne. On les voit dans certaines pathologies, comme par exemple un défaut d’innervation intrinsèque. Elles sont également retrouvées chez les personnes âgées, mais là c’est à la limite de la physiologie.
    • Sphincter inférieur : au repos, il est fermé par une contraction tonique permanente.           P » 15 à 20 hPa. En activité il se referme avec une pression double.
    3°) Contrôle :
    • Sphincter supérieur : c’est un muscle strié, innervé par une plaque motrice. Il reçoit en permanence des PA des centres bulbaires de la déglutition : c’est un tonus neurogène. En activité, la pression est nulle : le sphincter ne reçoit plus de PA : on parle d’inhibition centrale. Ce sont les nerfs X. Le neuromédiateur est l’ACH.
    • Corps de l’œsophage : les ondes I sont une contraction du haut vers le bas, et sont dues à l’activité du SN qui envoie des PA de haut en bas de l’œsophage par le nerf X. C’est un programme pré-établi. Il y a une différence entre les fibres lisses et les striées. Les lisses sont innervées par l’intermédiaire des plexus myentérique. Les ondes II sont un réflexe à point de départ oesophagien. Les ondes III sont dues à l’activité autonome des plexus.
    • Sphincter inférieur : son activité au repos est d’origine myogène : c’est un tonus myogène. C’est un automatisme des fibres musculaires lisses. On peut noter que le SN peut faire varier très légèrement la pression. En activité, il y a inhibition du tonus myogène, en faisant apparaître des substances qui relâchent. Les plexus font apparaître des substances qui relâchent : VIP, NO (monoxyde d’azote). L’adrénergie intervient aussi.
    Remarque : pour les liquides, la pesanteur intervient, ils arrivent bien avant l’onde péristaltique. Soit leur poids fait traverser le sphincter, soit ils attendent l’onde pour passer.

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