1 . Généralités :
L’étape intestinale est la plus importante de la digestion. Elle suit l’étape gastrique.
L’intestin est très long et offre une très grande surface d’absorption. La digestion a été préparée par les étapes précédentes. Au niveau de l’intestin, il y a toutes les sécrétions nécessaires à la digestion :
- sécrétion pancréatique : elle apporte des éléments alcalins (bicarbonates) pour neutraliser l’acidité et parce que toutes les réactions se font à pH neutre voire alcalin. Elle apporte toutes les enzymes nécessaires pour digérer les glucides, lipides, et protides.

- sécrétion biliaire : elle est indispensable à la digestion des lipides.
- sécrétion intestinale : apporte beaucoup d’eau et des enzymes qui vont terminer l’hydrolyse digestive. Le pancréas est une glande mixte (exocrine et endocrine).
2 . Morphologie fonctionnelle :

• Pancréas endocrine : il y a de petits îlots cellulaires = îlots de Langerhans. Ils fabriquent l’insuline (hormone hypoglycémiante), et le glucagon (hormone hyperglycémiante). Une absence d’insuline entraîne un diabète.
• Pancréas exocrine : il déverse sa sécrétion dans la lumière digestive. C’est une glande plate, allongée. Le canal principal du pancréas s’appelle le canal de Wirsung. Il y a des canaux accessoires.  Ce canal de Wirsung débouche dans la deuxième portion du duodénum (=D II =portion verticale). Il y rejoint le canal cholédoque (qui vient de la bile). A ce niveau, il y a un sphincter (fibres musculaires lisses) : le sphincter d’Oddi. Au delà, il y a une dilatation : l’ampoule de Vater. L’unité fonctionnelle est très voisine de l’acinus de la glande parotide. En coupe :

A .Expérimentaux :
1°) Pancréatectomie :
On observe des troubles non compatibles avec la vie. On a provoqué un diabète, que l’on peut soigner avec de l’insuline, mais on a toujours des troubles digestifs très importants.
2°) Recueil de suc pancréatique :

On met un cathéter dans le canal de Wirsung. Chez l’homme, on a d’autres méthodes :
-tubage duodénal : tube dans le TD jusque dans le  duodénum. Pour stimuler, on injecte des hormones (sécrétine et cholécystokinine), et pendant 2 heures on aspire.
-endoscopie digestive : on introduit dans le TD un appareillage qui permet de voir. Parfois on peut même faire un cathétérisme rétrograde dans le canal de Wirsung.
B .Observations physiopathologiques :
- une pancréatectomie totale ou partielle cause des insuffisances.
- pancréatites (= mortification du pancréas) : le pancréas est digéré par sa propre sécrétion. On observe qu’il faut enlever beaucoup de pancréas pour avoir des insuffisance. Il y a une digestion normale avec 15 à 16 % de pancréas fonctionnel.
4 .Etude du suc pancréatique :
C’est un liquide clair, alcalin, très fluide. Il est clair, sauf si il est « contaminé » par la bile. Il contient peu ou pas de mucus. Son pH est de 7 à 8. Son débit est d’environ 1.5 L / 24h.
Il est composé d’éléments hydrominéraux et d’éléments organiques.
A .Eléments hydrominéraux :
Ce sont des bicarbonates, du Na+, du Cl-, et du K+, principalement.
La concentration en bicarbonates est caractéristique du bon fonctionnement du pancréas.
La somme des ions positifs » 160 mmol / L, et la somme des ions négatifs est » 160 mmol / L.
Quelque soit le débit, la somme des ions est isotonique par rapport au plasma.
C’est le mélange dans des proportions variables d’une sécrétion acineuse et d’une sécrétion alcaline.
La sécrétion alcaline se fait suivant les mêmes réactions qu’au niveau de l’estomac sauf que c’est en sens inverse. L’alcalinité est donc rejeté vers l’extérieur, tandis qu’il y a une vague d’acidité dans le plasma.
Dans les cellules pancréatiques, on retrouve donc de l’anhydrase carbonique. Les cellules canalaires sont responsables de la sécrétion active de la sécrétion hydrocarbonatée.
Remarque : certains ions peuvent provenir de l’acinus.
B .Eléments organiques :
Ils sont représentés uniquement par des enzymes. Le cul de sac acineux sert à la fabrication d’enzymes. C’est un travail très intense, et qui demande beaucoup d’énergie et de matériaux. La plupart de ces enzymes sont fabriquées sous forme de proenzymes (donc inactives) appelés « zymogènes ».
1°) Enzymes servant à la digestion des protides :

• Le trypsinogène : il est stocké sous forme de grains. Il y a excrétion lors d’un repas par

Exemple. C’est dans l’intestin que le trypsinogène se transforme en trypsine. En effet, dans le TD, il y a une enzyme (l’entérokinase) qui va entraîner cette transformation. L’entérokinase est une enzyme qui adhère à la paroi digestive.
Rôle de la trypsine : c’est la digestion des protéines. Elle fragmente les protides en les attaquant en milieu de chaîne (c’est donc une endopeptidase). Elle hydrolyse aussi les autres enzymes sécrétées par le cul de sac acineux, les rendant ainsi actives.

• Le chymotrypsinogène : Elle donne la chymotrypsine (active), après activation par la trypsine. La chymotrypsine est une endopeptidase, mais elle attaque d’autres liaisons que la trypsine.

• Procarboxypolypeptidases : il y en a deux : elles sont activées par la trypsine et vont détacher des aa en bout de chaîne : ce sont des exopeptidases.

• Collagénase : elle est sécrété sous sa forme active. C’est la seule particularité.
• Elastase : elle est fabriquée sous forme de proélastase. Elle est activée par la trypsine.

Elle a un faible rôle digestif. La plupart des enzymes disparaissent vite, mais celle-ci est très résistante. Comme elle est sécrétée parallèlement aux autres enzymes, on peut les doser en la dosant dans les matières fécales.
2°) Enzymes servant à la digestion des lipides :

• La lipase pancréatique : elle digère les triglycérides, libérant ainsi des acides gras, des monoglycérides et des diglycérides. Elle est sécrétée sous forme active. Elle agit en milieu  ±  alcalin (les autres non). Il faut pour qu’elle agisse que les lipides soient émulsionnés (ce qui augmente leur surface). Cette émulsion est réalisée par les sels biliaires. Cependant, les sels biliaires diminuent l’activité de la lipase. Il faut donc un facteur de correction, qui est une autre enzyme : la colipase. Cette colipase est sécrétée sous forme de procolipase, et va augmenter l’action de la lipase. Son activation est assurée par la trypsine.

• Phospholipases.

3°) Enzymes servant à la digestion des glucides :
Elle se fait grâce à l’amylase pancréatique. Elle est plus forte que l’amylase salivaire car elle est dans de bonnes conditions : pH neutre, et du Cl-. Elle hydrolyse les liaisons a (1-4) glucosidiques.
Elle est double : nerveuse et hormonale, l’hormonale étant la plus importante.
A . Régulation hormonale :

• La sécrétine : c’est la 1^ère à avoir été mise en évidence. Elle provient des cellules S (à sécrétine) situées dans la paroi duodénale. Pour la mettre en évidence, on peut prendre des extraits de duodénum préalablement acidifié. Son PM est d’» 3500. Elle est composée de 27 aa (tous connus). On a pu réaliser une hormone synthétique, mais on n’a pas pu bien préciser le site actif (ce qui est du à une structure tertiaire hélicoïdale). Elle a une ressemblance chimique avec le glucagon et le VIP. Son mode d’action est hormonal : elle est sécrétée dans le duodénum ( ??), puis passe dans le sang, et agit sur ses récepteurs. Les facteurs stimulants de sa sécrétion sont l’acidité déversée dans le duodénum, et les peptones (±) et les lipides (très peu). Cette stimulation est directe.

Elle a un effet pancréatique : elle entraîne une augmentation du débit de la sécrétion, et une augmentation des bicarbonates (pour compenser l’acidité). Il y a d’autres effets sécrétoires : elle a un effet biliaire (par augmentation du débit de la bile), un effet sur les cellules de l’intestin (augmentation de la sécrétion intestinale), et sur l’estomac (diminution de la sécrétion acide et de la motricité). Il y a sur les cellules canalaires des récepteurs membranaires à la sécrétine sur la mb basale.

• La pancréozymine (ou cholécystokinine). On l’appelle aussi CCK-PZ (cholécystokinine-pancréozymine). Elle a deux noms car on l’a découverte sous 2 aspects différents. On l’a extraite de la muqueuse duodénale. Elle a des effets sur la vésicule biliaire et sur le pancréas. Elle provient des cellules à cholécystokinine du duodénum. Son PM est de 5000, et elle est composée de 33 aa. On connaît très bien la formule, mais moins bien le site actif. Elle a quelques similitudes avec la gastrine. Les facteurs stimulants sont les peptones, les aa, et les lipides. C’est une stimulation directe.

• • Pancréatiques : elle entraîne une très faible augmentation du volume de la sécrétion, mais elle augmente de façon très importante la concentration enzymatique (action au niveau du cul de sac acineux).

• • Cholécystokinique : il y a contraction de la vésicule biliaire : c’est la chasse biliaire, par le canal cholédoque.

• • Au niveau de l’estomac : il y a augmentation très légère de la sécrétion gastrique. Il y a des récepteurs à la CCK-PZ sur la mb basale des cellules du cul de sac acineux.

• La gastrine : elle entraîne une augmentation légère de la sécrétion pancréatique. Elle peut intervenir en augmentant le volume et la concentration en enzymes par action directe sur les cellules pancréatiques, ou indirectement par la sécrétion acide ou l’augmentation de la motricité gastrique (sécrétine…).

B .Régulation nerveuse :
Elle est constituée par le système vagual. Les noyaux sont dans le bulbe. Elle est mise en évidence par stimulation des X : ça entraîne une augmentation de la sécrétion pancréatique : augmentation faible du volume, et augmentation de la sécrétion riche en enzymes, très épaisse. Il y a contraction des canaux qui chassent le contenu. Cette stimulation vaguale peut être inhibitrice et diminuer la sécrétion.
Cette régulation n’est pas indispensable. Par exemple, il y a une diminution modeste de la sécrétion pancréatique, car on a diminué l’effet indirect du SN (apport d’acidité dans le duodénum).
C .Mise en jeu de ce système régulateur :
Au repos, la sécrétion est quasi nulle. Lors de la prise des aliments, il y a une période de latence très courte (2 à 3 min) puis une augmentation qui va durer plusieurs heures.

• 1er  phase : phase céphalique. Elle fait intervenir le SN. Elle entraîne l’apport de suc dans le duodénum bien avant l’arrivée des aliments. Le TD est préparé.
• 2ème phase : phase gastrique. Il y a distension de l’estomac : le SN intervient un peu par réflexe vaguo-vague. Il existe des réflexes locaux (de l’intestin jusqu’au pancréas), déclenchés par les plexus. Il existe aussi des effets de la gastrine.
• 3ème phase : phase de régulation. Elle est essentielle. Il peut intervenir des réflexes nerveux (très peu), mais c’est surtout une régulation hormonale, par la sécrétine et la CCK-PZ. L’arrivée d’aliments dans le duodénum entraîne la sécrétion de sécrétine, donc la sécrétion de bicarbonates… C’est d’une logique parfaite. Il y a aussi sécrétion de pancréozymine tant qu’il y a des lipides et etc.… Il y a des substances qui freinent : par exemple la somatostatine. Elle agit souvent indirectement.